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重新认识干眼,建立干眼诊治新规范

2015-04-29

对干眼这一疾病的认识在我国近十年有了突飞猛进的进展,从最早对干眼的一无所知,到目前社会上对此类疾病的深入宣传和认识,从以前只有包括北京、广州、上海等少数大城市的眼科医院才能诊治的干眼病,到现在连很多基层医生也对其有了一定的重视和认识,应该说近年来对于干眼疾病的诊治还是有了很大的进步。但是由于干眼发病机制的复杂性,目前对其研究的有限性,导致了诊断和治疗的难度。而社会上对于干眼发病率的夸大宣传和不实信息,使患者在干眼治疗中出现很多误区如人工泪液的不当选择,抗生素眼药水及缓解视疲劳眼药水的不当使用等,都给干眼的临床治疗带来了很大的困难。也使得人群对干眼的认识走向两个极端,有些人认为干眼是小病,并未引起足够的重视,有些人在经历了长期治疗的无效后失去对医生的信任,认为干眼是不治之症,对治疗失去信心。而在学术圈对干眼疾病相关概念的理解及诊治原则上也存在不同程度的认识。因此作为专业的眼科工作者,向社会传达积极正确的信息,让社会重新认识干眼,建立干眼诊治的新规范是十分迫切且必要的。

 

二、统一规范干眼概念

干眼(dry eye)是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害,从而导致眼不适症状的一类疾病。患者症状可表现为眼干、流泪、畏光、烧灼感、痒感、异物感、视力波动等。近年来干眼的概念已与传统的概念发生了十分明显的改变,原来认为干眼就是泪液分泌量不足引起的眼部干燥,这种分泌不足可能仅仅是泪液中单一成分不足,例如睑板腺分泌的脂质成分、泪腺分泌的水样液或眼表面上皮细胞分泌的粘性蛋白的不足,也可以是以上两种或三种成分不足混合存在。目前干眼研究的进展,已改进了此概念,认为不仅泪液的量不足会导致干眼,如泪液量正常甚至泪液分泌增加但泪液的成分异常,也可能诊断为干眼。

近年来在对干眼疾病的认识发展过程中,出现了跟干眼相关的多种名称。 关于干眼的英文名词有两个:keratoconjunctivitis sicca (KCS)及dry eye,为了统一,1995年美国国立眼科研究所干眼研究组讨论后将dry eye 与keratoconjunctivitis sicca作为同一概念,均称为干眼(dry eye)。在我国使用过的关于干眼的名词包括:干眼、干眼症、干眼病、角结膜干燥症等,各名词含义各有不同。

【干眼症】:指患者具有干眼的症状但无干眼的各种体征的情况,尤其是无眼表的损害,无引起干眼的局部及全身性原因。这些症状可能为一过性,如偶尔看书或用电脑引起的眼不适,但只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常。

【干眼病】:是指患者不仅具有干眼的症状及体征,且有引起干眼的局部或全身性原因。

【角结膜干燥症】:为由于Sjogren’s syndrome(干燥综合征)引起的眼表改变,为干眼病中的一种,此类诊断应放在干眼病中。

【干眼】:是干眼症及干眼病的总称。

在干眼的临床诊治中,干眼是一连续的过程,病情由轻到重连续发展,且轻中重度之间无明显的分界线。一般来说,任何有症状或合并体征均应诊断为病理状态,如美国的一些地区对干眼的诊断标准为只要患者出现干眼的症状(不管有无体征)均可诊断干眼。鉴于干眼在我国的发病现状,在进行此病的诊断时可采用与我国具体情况相适应的诊断标准,在名词使用上也应注意其含义的区别。但为了避免概念的混淆,在临床上越来越多的眼科医生已普遍使用干眼作为此病的诊断。

 

二、重新认识和评估干眼在我国的高发病率

近年来国际上的临床调查发现干眼的患病人数巨大,已成为眼科最为常见的疾病。世界范围内的流行病学研究初步表明,干眼发病率在5-35%左右,其中女性多于男性,老年人多于青年人,亚洲人多于其他人种。来自世界干眼工作小组2007年的报告,列举了近年来规模较大、涵盖地区广、方法科学可信的流行病学研究,提示干眼具有很高的发病率。若换算为绝对数值,在美国,估计有323万妇女和168万男性,即合计为491万的50岁以上人群患有干眼。此外,数千万人症状较轻,出现频率低,例如在佩戴隐形眼镜或长时间停留于低湿度环境时才出现。日本为17.0%,澳大利亚为10.3%,加上眼表的炎症、过敏及变性等疾病,此类患者数量十分巨大。

我国具有代表性的干眼流行病学研究显示,台湾人发病率为23.5%,北京21%,西安30.8%,青海52.4%。我国干眼发病率高的原因较多,可能与遗传背景,环境状态,空气污染等有关。

 

三、深入了解干眼发病机制的复杂性

引起干眼的病因很多,环境因素、个人习惯等引起的轻度干眼症患者(如长时间使用电脑、长期处于空调环境等)仅出现较轻的症状,可无明显的眼表损害,这些影响因素的及时改善可使眼部不适感消失;但对于局部或全身有明确病因引起的干眼(如眼表化学及热烧伤、Sjogren综合征、过敏、睑缘炎等)其发病机理十分复杂。

随着基础研究的深入,各种研究手段,如分子生物学、印痕细胞学、共焦显微镜等的应用,近年来对干眼的发病机制有了进一步的认识。眼表面覆盖着一层由脂质层、水液层及粘液层组成的泪膜。正常及稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构及功能的基础,,任何导致泪膜完整性和功能的破坏的损害因素,都可引起干眼不适症状,而泪膜的持续异常可损伤眼表正常的修复或防御机理,导致眼表和泪腺处于一种慢性炎症状态。尽管引起干眼的起始病因不同,一旦进入进展阶段,炎症就成为干眼发病机理中最关键的因素,而细胞凋亡、神经调节及激素调节等也共同参与了干眼的发病过程,这就使得不同类型的干眼表现出相似的病理生理改变。因此虽然干眼的临床表现类型不同,但其病理生理改变是相似的。

如果在未引起眼表改变时消除引起干眼的起始病因,则泪膜可恢复正常,此类干眼患者的治疗相对简单;如这些致病因素不能及时消除,进一步引起眼表面的炎症等病理改变时,干眼和眼表炎症就可以互为因果,进一步加重病情。

 

四、建立干眼分类和诊断的新规范

长期以来国际干眼研究领域在分类方法上存在争议,也导致了干眼诊断的混乱。美国国立眼科研究所将泪膜功能异常(干眼)分为脂质异常性干眼、水液异常性干眼和粘蛋白异常性干眼。近年来我国在干眼的研究中提出了新的分类方法,除了上述三种以外,增加了泪液动力学异常性干眼及混合性干眼共五类,此类分类方法较以前的分类方法更全面,有利于指导临床干眼的诊断及治疗。

水液异常性干眼常见于Sjogren综合征(SS)、Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、各种化学伤或物理伤引起的泪液分泌不足。此类干眼病患者临床检查表现为泪液少,Schirmer试验异常,角结膜表面干燥,可能出现角膜上皮点状着色及丝状角膜炎,有些患者甚至出现角膜溃疡乃至角膜穿孔。

脂质异常性干眼常见于各种原因引起的慢性睑板腺炎或睑缘炎。临床检查可见结膜充血、角膜上皮点状荧光素染色等体征,但水液性泪液分泌可能正常,在临床上容易将此类患者误诊为结膜炎而给予不合适的治疗。测量泪膜破裂时间及用泪膜镜检查泪膜脂质层的分布及功能将有助于此类患者的诊断。

粘蛋白异常性干眼患者的印痕细胞学检查,眼表上皮主要表现为鳞状上皮化生(即非角化的眼表上皮转化为角化眼表上皮,杯状细胞减少或消失)。

在泪液动力学异常性干眼患者,泪液中的代谢产物在眼表面停留时间长导致的毒性损害也可引起眼的刺激症及角结膜染料染色,容易被误诊为点状角膜炎或结膜炎而予以不正确的治疗。应用荧光素清除试验检测泪液排出率可帮助诊断。 

近年来,由于电脑的广泛使用,大量长期应用电脑的工作人员也出现眼干症状。此类患者泪腺分泌功能基本正常,眼干燥症状是由于在空调环境中工作,且工作时精神集中,眨眼次数减少,使泪液的蒸发增加而引起。

 

五、强调干眼治疗策略的个体化、综合性

干眼治疗的中心原则为保护患者的视功能,通过补充或恢复泪液正常成分,恢复眼表面的正常解剖结构,抑制眼表面的炎症,最终达到恢复眼表及泪膜的正常解剖及生理功能的作用。临床上明确干眼的具体类型有助于选择针对不同类型干眼的治疗方案。但是干眼发病机制的复杂性也决定了在干眼的治疗中,单一治疗手段可能无法解决全部问题,针对发病过程的多因素性的综合治疗措施将在干眼的治疗中发挥重要作用,要求眼科医生根据每个患病个体的病因及病情轻重能够采取更个体化、阶段化的治疗方案。

首先是明确引起干眼的原因及病因,针对病因治疗。对于某些诱因或病因明确的干眼,在及时解除这些诱因,或者针对确定的病因进行治疗,通常可以收到明确的疗效。例如某些干眼的发生和加重与生活和工作环境有关,如长期在空调环境内工作、经常使用电脑或夜间驾车等,应积极改善工作和生活环境,如在工作中使用湿房镜(或干眼眼镜)可显著增加眼部的舒适感;长期全身应用引起干眼的药物,应尽可能停用这些药物;如确诊由全身疾病引起干眼者,应配合相应专科共同对原发病进行治疗。此外,吸烟、游泳、长期使用多种眼药也会引起干眼,应予以注意。然而由于引起干眼的原因十分复杂,许多患者常难以发现明确的病因,而一些全身病引起者,其全身治疗往往效果不佳,对于这些干眼患者,缓解干眼症状则是其治疗的重要目标。

不同类型或严重程度不同的干眼,其治疗的目标也不同。轻度干眼患者可仅出现眼部不适的症状,尚未出现眼表损害,单纯补充人工泪液结合不良习惯的纠正通常可以收到较好的疗效。中重度干眼患者通常有局部或全身有明确病因引起的干眼(如眼表化学及热烧伤、Sjogren综合征、过敏、睑缘炎等)其致病机制也较复杂,除了治疗原发病,还要根据情况采取补充人工泪液、控制眼表炎症、植入泪小点栓子等综合措施,在保护患者的视功能的前提下,尽可能缓解眼部症状,改善眼表损伤状态。此类干眼患者的治疗是一个长期的过程,切不可因为短时间效果不显著就半途而废。

 

六、关注干眼患者的心理问题

长期以来,干眼患者的心理问题并未得到医生和社会足够的重视。在欧美国家,因为对干眼这一疾病认识的较早,以及人文关怀的重视,对干眼患者的心理问题的研究也开展得较早。发达国家的干眼医生会设计不同类型的心理评估表格来记录和评估干眼患者的心理状态。事实上,干眼患者的心理问题已经成为一个普遍问题,它是一个心身疾病,疾病和心理问题会互相影响,疾病会加重患者的心理问题,当心理问题没有得到足够的重视和干预时,也会在主观和客观上进一步加重干眼的程度。

在我国,尚未开展系统的干眼心理调查及干预治疗,包括医生在内的相当一部分人仍认为干眼是小病,并未引起足够的重视。事实上,在我们的临床工作中,已经发现相当一部分干眼患者是存在不同程度的心理问题的,轻者可表现为心情焦虑,低落,发展下去重者可出现器质性的焦虑或抑郁等精神疾病,患者的精神和总体健康状况也因此都下降。干眼的心理问题主要来自于对自身病情的担忧和不了解,当治疗效果不明显时会出现对临床治疗的质疑和不信任,过度焦虑导致他们在治疗中心态消极,过度紧张和夸大病情的严重程度,加重心理负担,严重者甚至放弃治疗,自暴自弃。

干眼患者的心理问题的解决不只是医院和患者本身的问题,要求我们整个社会都要加强对他们的人文关怀,重视心理健康知识的宣传和教育,在社会上普及干眼的常识,消除对疾病的疑虑,让患者能够正确评估和对待自身的疾病。而患者周围的家庭和朋友等也要采取适当的态度,当患者出现心理问题的时候,不能采取轻视或忽视的态度,应给与充分的理解和疏导,减轻其心理压力,让患者重新树立战胜疾病的信心。 

 

小结

干眼的治疗不能单纯依赖医生和医院的力量,而是依赖医生和患者的共同努力,找出病因,坚持规范治疗,减轻心理负担。患者也应该对自己的疾病有清楚和充分的认识,对于疾病治疗的长期性,严重度有清醒的认识,这样在治疗中就不会困惑和盲从,对于坚持配合治疗有很重要的意义。希望能向所有干眼患者和社会传达一个信息,干眼绝不是什么“不治之症”,但是也不是一个可以立刻治愈的疾病,但是只要纠正习惯,治疗病因,尽早坚持规范的治疗, 一定可以缓解甚至治愈,提高我们工作和生活的质量。




湿房镜临床报告

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干眼的诊断步骤