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甜蜜的烦恼

2017-04-24

糖尿病

一组以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病

WHO:高达100多种,并发症最多的一种疾病。

发病后10年左右,30~40%患者至少会发生一种并发症。

一旦发生,很难逆转

甜蜜疾病痛苦多--并发症之最

据WHO统计:糖尿病患者死亡率:心脑血管疾病占50%,肾病为10%以上;糖尿病造成的截肢占非外伤性截肢的85%。


DM对眼部的影响

血糖控制不良者50%以上出现DR

玻璃体、视网膜→糖尿病视网膜病变

晶状体→白内障

虹膜→虹膜炎

眼外肌→突发性麻痹性斜视


细胞损害是基础

同分异构、鱼目混珠

正常情况下,肌醇→合成磷酸肌醇→调节细胞功能

肌醇浓度    外周组织=1:90-100

肌醇是葡萄糖的同分异构体,两者结构非常相似。



桃代李僵、细胞受伤

葡萄糖能竞争性地抑制摄取肌醇→代谢、功能和结构异常;

肌醇含量降低→磷脂酰基醇代谢异常→脂酰甘油和多磷酸;

肌醇的释放↓→影响蛋白激酶C(PKC)和钙调蛋白的活性→Na+-K+-ATP酶活性↓→损伤细胞+降低神经组织对肌醇的摄取。

DR是西方第一致盲性眼病

美国:患糖尿病15年以上者,1型 DR发生率63%,其中20%失明; 2型 75%视力降至不能工作,其中一半病人为法律盲人。

我国的DR情况:1994年全国19省市报告中,北京地区发病率 为3.44%,10多年中发病率上升约3倍,全国糖尿病调查(2003年)显示:我国住院糖尿病患者眼部并发症为34.3%,糖尿病双目失明1.1%。


糖尿病性干眼

糖尿病性干眼发病率70.77%,非糖尿病者27.50%

Schultz(1981)提出,DK与DM病程显著正相关

高妍等:DR远迟于DK,甚至无眼底改变患者泪膜已经出现轻度改变

每年新增:100万×70.77%×70≈?

 1 方法


112名中重度非增殖性DR和轻度增殖性糖尿病视网膜病变(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)的Ⅱ型糖尿病患者进行干眼相关检查

诊断标准:亚洲干眼诊断共识

指标


OSDI、年龄病史、发生糖尿病眼底病变时间、糖化血红蛋白含量、TBUT、ST、角膜敏感度、结膜杯状细胞计数、激光治疗次数。

统计:分析采用SPSS10.0

特点

发病比一般人群更高

诊断比一般干眼更难

治疗比一般干眼更难



 2结果与讨论

DR患者干眼高发

   98名/112名,占87.5%

OSDI评分

   <13分  46.67%,13-22分 15%,23-33分 11.6%,33-100分18.3%。

体征≠严重程度

颞侧直觉7.51±6.74mm(正常范围40±60mm)

OSDI评分与角膜敏感度(mm)正相关(B=0.521,P=0.025<0.05)

与发生DR时间(年)成正相关(B=0.354,P=0.06)

与TBUT、SⅠT相关性均不显著(P>0.1)


BUT与SⅠT≠症状与体征

神经损害

Tavakoli等使用角膜共焦显微镜观察到糖尿病患者角膜神经并表、敏感度显著下降,二者高度相关。

糖尿病→三叉神经节miR-182↓→三叉神经节细胞氧化应激相关基因表达↓→角膜神经末梢和上皮再生↓

比一般干眼

更难治疗

早诊困难、易漏诊

症状<<体征→→①诊断标准?②就诊率;

亚洲最新干眼诊断标准:干眼的症状+泪膜破裂时间(BUT)≤5s;

久治不愈,全方位损伤,以细胞为基础;随DR病程延长,干眼相关症状严重程度上升,随糖化血红蛋白含量上升,角膜FL平分升高。糖化血红蛋白含量与ST成正相关(B=0.422,P=0.049<0.05)

Tavakoli等使用角膜共焦显微镜观察到糖尿病患者角膜神经并表、敏感度显著下降,二者高度相关。

“脂”在必得,“炎”犹未尽

注意保护睑板腺、综合防治眼表病

糖尿病性干眼:角膜感觉神经功能障碍,泪液分泌量↓,杯状细胞密度↓,黏蛋白分泌↓,结膜鳞状化生。

泪液分泌减少:常见的导致泪液分泌减少,泪膜稳定性下降的原因外,糖尿病患者高血糖导致细胞内液高渗透压,山梨醇代谢通路紊乱,胞内山梨醇聚集,致泪腺细胞肿胀、损伤,从而使泪液分泌减少。

蒸发过强:糖尿病患者较非糖尿病患者更易发生眼表炎症导致睑板腺功能障碍,杯状细胞减少,致泪膜稳定性下降。

糖尿病性干眼患者有角结膜着染率更高,症状更严重等特点。另外,糖尿病患者发生免疫反应性炎症,角膜共聚焦显微镜发现,糖尿病患者角膜神经损害与朗格汉斯细胞密度的增加相关。

我们知道实际上干眼不外乎三个圈:水、炎症、浓度及渗透压,糖尿病患者杯状细胞密度降低,泪腺细胞被破坏,睑板腺功能障碍,渗透压升高,角膜炎症反应、细胞浸润、神经减少等使得糖尿病性干眼较一般干眼更难治疗。

对糖尿病患者尤其三年以上的糖尿病患者,对其进行早期干眼干预如人工泪液点眼是否有效。故治疗方案:胰岛素;人工泪液保护眼表;激素、免疫抑制剂联合抗炎;血清补充营养;生长因子。

小结

1)糖尿病性干眼比一般干眼更难诊断

DM病史;症状体征;顽固性上皮缺损;常合并睑缘炎、MGD等。

2)糖尿病性干眼比一般干眼更难治疗

 早用人工泪液、血清;胰岛素滴眼,Qid,7天;治疗DM;同时治疗其他眼表疾病;若眼科手术更应该注意;有必要将干眼检测加入DM常规检查套餐。


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