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小白和小青的藕断丝连

2017-04-21


继发性青光眼特征

•有明确病因(全身、局部)、以眼压升高为特征的眼部综合征群 ;

•分为开角型和闭角型,病变过程中可由开角转为闭角,也可二种机制共存;

 •原发病变主要有: 炎症、外伤、出血、血管疾病、相关综合征、相关药物、眼部手术以及眼部占位性病变等;

•病情更为复杂和严重,预后往往也较差; 

•诊断和治疗要同时考虑: 青光眼,原发病变。

晶状体相关性青光眼

•晶状体形态异常所导致的青光眼

(膨胀期白内障,球形晶体,主要是闭角型青光眼)

•晶状体位置或形态异常所致的青光眼

   (晶状体脱位、半脱位,主要是闭角型)

•晶状体自身物质诱致的青光眼

   (晶状体溶解、晶体颗粒性、晶状体蛋白过敏,主要是开角型)

•人工晶状体导致的青光眼



 1 、晶状体形态异常所导致的青光眼

•皮质性白内障“膨胀期”

  皮质吸水膨胀,体积增大,前房变浅

•球形晶体(Weill-Marchesani syndrome)

  又名小晶状体,多为双侧,悬韧带松弛

•视网膜色素变性

  经常合并闭角型青光眼,悬韧带多松弛

•瞳孔阻滞因素增加 

•睫状环阻滞性青光眼

•治疗及处理 •解除瞳孔阻滞

  LPI预防性治疗

•如果存在广泛房角粘连

  滤过性手术或青白联合手术

  术中、术后需注意恶性青光眼的发生



2、晶状体位置异常所致青光眼

•晶状体脱位的原因 •自发性/发育性的脱位

 如Marfan、Homocystinuria、Weill-Marchesani syndrome等

•疾病性的脱位

  先天性青光眼眼球扩大、高度近视、假性剥脱综合征等

•外伤性的脱位

  较常见,往往伴有严重的其它眼组织损伤

晶状体脱位的程度:不完全性脱位

 晶状体韧带部分断离:局部浅前房,压迫房角; 刺激睫状体; 周边虹膜前粘连.

病理机制:房水流出受阻及房水分泌增加共同导致眼压升高



晶状体脱位的程度:完全性脱位 

1)向前脱位

  虹膜后:普遍浅前房、房角压迫

  虹膜瞳孔区:嵌顿阻滞

  虹膜前:房角阻滞

病理机制:房水流出途径受阻→眼压升高,常表现为急性眼压升高

2)向后脱位

  玻璃体内,刺激睫状体;

  葡萄膜炎症反应,周边虹膜前粘连

病理机制:房水流出受阻及房水分泌增加共同导致眼压升高,常表现为慢性眼压升高



治疗处理: 

•药物治疗

    ——降眼压药物:减少房水生成的药

    ——皮质激素:减轻炎症反应

    ——睫状肌麻痹剂:后拉晶状体、协同

                   控制葡萄膜炎症

•手术摘除脱位的晶状体

    ——人工晶状体(囊袋内张力环、睫状 

        沟固定、虹膜夹型)

•联合玻璃体切除手术

    ——脱入玻璃体内的,或有玻璃体脱出

        到前房的   

•早期阶段

    ——仅需处理脱位晶状体

•有些病例(透明晶状体、视力较好)

    ——仅需激光虹膜切开术以解除瞳孔阻滞

•对于已有房角粘连损害的

    ——加用降眼压药物(晶状体摘除/未

        摘除的病例)

•已广泛房角损害的或明显视神经损害的

    ——需施行眼外引流手术(小梁切除

        或青光眼引流钉/减压阀植入术

3

晶状体自身物质诱致的青光眼

晶状体溶解性青光眼

•病理因素:过熟/成熟白内障;可溶性晶体蛋白(大分子量蛋白);巨噬细胞反应;阻塞小梁网

•继发开角型青光眼

•临床特征:

类似急闭青发作:

    ——突发的眼红、痛,角膜水肿

主要见于老年人

视力变化不明显

    ——因原先的完全性白内障影响 


•临床特征:

房水内中等量颗粒物循环,闪辉明显,

  有呈彩虹样或明显折射的颗粒(系胆固醇结晶)是其特征;

全混浊的晶状体皮质液化、核漂浮,囊膜白色斑点。

治疗处理:

•原则需针对病因白内障治疗

  皮质类固醇减轻炎症反应

  降眼压药物控制高眼压后冲洗前后房及摘   除白内障

•根据不同状况可选择

    ——白内障囊内摘除/晶状体切除术

    ——囊外摘除术及人工晶状体植入

•需要彻底冲洗前房、后房的可溶性晶体蛋白、胆固醇颗粒 •一般白内障手术后青光眼可得到缓解和控制而不需施行抗青光眼手术

晶状体残留皮质性青光眼

•病理因素:

 --主要是残留的晶状体皮质和囊膜碎片(后发性膜性白内障Nd:YAG激光切开)、粘弹剂等阻塞房水外流通道

--术后的炎症反应

--长期使用皮质类固醇药等加重眼压升高。

近年这类与晶状体相关的继发性青光眼逐渐多见:

     ——与白内障手术片面追求手术时间短、快,往往与晶状体皮质吸出不完全或没有充分时间吸清皮质有关。白内障手术的质量更重要!

     ——伴有眼前节复合伤的外伤性白内障,手术难度较大。

•临床特征: 往往在手术后或外伤后很快出现 ;迁延性葡萄膜炎症反应:房水闪辉严重,有白色晶状体皮质和/或透明、半透明的囊膜碎片,也可沉积在角膜内皮上,细胞游动(巨噬细胞和白细胞)明显,严重的可伴前房积脓。


•临床特征: 怀疑这类患者时应该询问白内障手术医生手术过程,如果裂隙灯检查没看到晶状体皮质残留:应扩瞳检查或UBM检查。 注意虹膜后、晶状体囊袋内(赤道部)是否存在皮质残留 。


•治疗处理:

较轻的病例药物治疗:

    ——降眼压药物;

    ——皮质类固醇抗炎;

    ——睫状肌麻痹剂预防瞳孔后粘连、协同抗炎。

较重的病例手术治疗:

    ——早期手术冲洗较多的晶状体残留物质就能解除;

    ——一旦炎症造成明显的周边虹膜前粘连,需行滤过性手术治疗。


晶体过敏性青光眼

•病理因素:对晶体蛋白过敏所致的开角型青光眼 ;炎症细胞和晶体蛋白堵塞小梁网是青光眼的病因 。

•临床特征: 晶体囊膜破裂后需要一段时间的致敏期;表现为慢性、持续性、肉芽肿性炎症 ;可以在原发眼上出现,也可以发生在对侧眼白内障手术后。


•治疗:

使用激素控制炎症反应如药物无法控制则需要手术彻底清除残留晶体物质,大部分患者无需进行青光眼手术。


4、人工晶状体导致的青光眼

囊袋阻滞综合征 

连续环形撕囊(CCC)开口被IOL光学面机械阻塞或粘连 ;囊袋形成密闭空腔,液体残留 ;前房变浅、眼压升高;易误诊为恶性青光眼 治疗:YAG激光切开囊膜和/或虹膜。


•病理机制: •炎症反应是根本

       ——手术技术(操作损伤、并发症、晶状体皮质残留、粘弹剂残留等)

       ——囊膜收缩等使人工晶状体夹持

       ——人工晶状体质量问题导致毒性反应

•治疗处理:

 1)青光眼的处理

早期病例仅需激光虹膜切开术解除瞳孔阻滞;有房角粘连损害的加用降眼压药物;

已广泛房角损害的需施行眼外引流手术。

2)人工晶状体的处理 

考虑人工晶状体毒性的一定要取出; 解除前后房交通后前房仍然很浅或不能恢复的,要考虑取出; 需要联合前段玻璃体切除术;  大多数状况不需要处理,实际上因为前后粘连往往也很难取出。 


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