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2017-04-18


今天是全国眼科干眼医生的学术盛宴,大家从不同的角度对干眼进行了阐述。那么接下来我跟大家谈的是关于MGD的精准治疗的话题。这是我个人对这个疾病的初步体会。

我们讲MGD的精准治疗模式,从题目上看它有两个关键词,一个是MGD,MGD从发病率来看实际上是一个亚洲人多发的常见眼表疾病,故我们有理由对这类疾病保持更多的热情和关注;第二个关键词是精准治疗,这个词的提出来自于奥巴马,他对医学的贡献还是挺大的,在他任期内启动了基因组计划,提出了脑科学,现在又提出了精准医疗这个概念。实际上,精准医疗的短期目标为:对恶性肿瘤的治疗;长期目标为:为各种疾病的个体化治疗提供有价值的信息。对于MGD的治疗来讲,在早期便我们关注到MGD的现象,知道物理治疗非常重要,但实际上,在什么情况下,以何种物理治疗方式介入以及在有效或无效情况下如何调整治疗方案等问题更多的只是依靠于医生的经验。虽然经验疗法非常重要,但是如何在新的模式下启动MGD的精准干预?这是一个新的话题,在谈论精准医疗时,其实我也对自己的临床工作做了一个梳理,未必全面,只是我个人的体会。

打开MGD精准治疗的大门,需要三把钥匙:

第一,我们需要准确评估MGD的严重程度及发病机制,睑缘炎症,睑板腺分泌异常,还是睑板腺阻塞?这决定我们制定治疗的大方向;

第二,MGD不同于其他干眼,物理治疗是它的前提和基础,那么如何合理地选择MGD物理治疗模式;

第三:综合治疗方案的启动时机,眼表是一个大的微环境,相互影响,如何根据眼部的联动损伤制定个体化的治疗方案,实际上每个人都还在摸索。

首先根据疾病的严重程度确定治疗方向,以前我们在判断时曾经提供过一个叫SET(symptom, examination,tear test)的诊断模式。有症状,根据睑缘的形态,泪膜的变化来判断MGD的严重程度。近年来,进一步提出对于难治性的睑缘炎可能还要关注睑缘的微生态,包括螨虫的检查,毛囊蠕形螨、皮脂蠕形螨在MGD的发生发展过程中起到的关键作用。我们现在对腺体的评估实际上是基于红外线的腺体成像,我们来看腺体的丢失率及它的形态做一个大致的判断。但是在这一层面,我们目前面临的困难还是比较多的。而治疗方法很多,从手工到机械。但是你怎么知道这个病人的效果一定会好,那么其中很重要的原因就是我们现在所应用的腺体功能的评估方法有局限性。现在很多人认为做了睑板腺红外线成像后去评估它的丢失率是存在着主观偏差而且不够量化,还有很多并没有出现腺体的丢失,只是出现腺体的膨大、扭曲,失去它的正常形态,这个时候腺体可能还是有功能的,其主要问题是来自于分泌的阻力。那么如何对其进行有效的评估和划分。现在的分析方法是有局限性的,他没办法给我们提供一个更精准的治疗。

那么在完成诊断评估的同时,大家实际上更多的是在治疗。那么治疗方面以前我们讲到物理治疗是非常重要的,那么如何使物理治疗达到更好的效果。

在治疗的模式上现在已经渐渐从一种粗放性的治疗模式向更精准的治疗模式逐步地过渡。

在睑缘的清洁方面,以前我们给大家的建议是用稀释的婴儿香波,实际上这并不是一个很好的方法,最新的研究也发现,用婴儿香波50%没有效果甚至加重眼表泪液的不稳定。国外已经有专门的眼睑清洁剂,它可以清洁睑缘菌群,并且眼部刺激性良好。专业的清洁手法也很重要,不同的人去清洁的到的效果也可能不同,所以如何使清洁效果达到一致性,在国外有专门的睑缘刷,即海绵的刷头粘上清洁液以后自动的做清洁,比较彻底。另外在睑缘清洁的同时,以前比较强调对病理性脂质的清除但实际上当睑板腺开口发生堵塞时或者角质化时,我们需要进行睑缘探通,对睑缘角质进行清除,以提高腺体通畅性,利于脂质的排出。

完成清洁后需要进行热敷,以前我们讲用毛巾热敷,现在看起来也非常不可取。它温度的散失非常快,现在我们是建议用专门的热敷眼罩,腺体热敷之后显影比率可明显提高,提示热敷可是腺体恢复一定的分泌功能。争议最大的便是睑板腺按摩。患者自行按摩约80%是无效的,其原因如下,第一我们对睑板腺阻塞重新分泌的难易程度没做科学的判断;第二病人受培训后的熟练程度有很大的差异,患者的自我按摩只适合于一度的睑板腺阻塞,现在出现很多帮助患者自我按摩的辅助工具,如硅胶型的患者按摩小夹。那么医学的睑板腺按摩何时启用,何时介入,一般来讲二度睑板腺阻塞首先进行医学的睑板腺按摩。现在在国内更进一步开始从手工向自动化过渡,现在有热敷和按摩一体化的按摩仪,还有睑板腺热脉动系统。这些自动化设备是医学睑板腺按摩在标准上达到了统一,但是如何预测患者的治疗效果,及追踪其远期治疗情况仍然未得到解决。

除了物理治疗MGD还包括了药物干预,其中人工泪液是一个很重要的基础疗法可稳定泪膜,减少蒸发,但我认为人工泪液也需要联合治疗,不同的人工泪液有它不同的特点,在MGD人群中眼表上皮的损伤,脂质的缺乏可能同时存在,所以我们考虑不同的人工泪液产品进行协同治疗。在国外还有一些专门的脂质补充剂,相信在不久的将来也会引入到国内,给予我们更多的选择。

在MGD的治疗中还有一个很重要的话题就是关于睑缘炎症的治疗,对于这方面,通过复方地塞米松眼膏的睑缘涂抹在临床上已经得到广泛的应用。还有一个就是阿奇霉素的使用,在美国,阿奇霉素被用为重度MGD的二线用药,它可改善睑缘炎症,帮助腺体功能的恢复,并且在停药后还可维持一段时间效用。抗炎治疗里还有一个环节就是当MGD有眼外症状时需要进行抗炎药物的全身使用,以帮助改善眼部脂质代谢的异常,在这方面,现在已有新的疗法即IPL的介入,通过IPL光脉冲的治疗可改善这类患者的眼部症状,包括改善泪膜情况,现在国内已有研究在筛选IPL的适应症以更好地评估其治疗效果。

在螨虫的治疗上,同样目前我们的手段是有限的,国外是用茶树油提取物清洁睑缘,国内通常用甲硝唑凝胶2.5%睑缘涂抹。对于严重的伴有全身痤疮的螨虫患者可考虑口服伊维菌素进行全身抑螨治疗。在MGD中还有一些其他的辅助治疗方法如自体血清、湿房镜和治疗性的角膜接触镜。

对MGD的精准治疗来讲我们刚刚在路上,患者的自我教育非常重要,在目前已有的MGD治疗评估体系中我们更侧重于对泪膜、眼表损伤的评估,而对于腺体功能的评价方面我们还需努力。在完成精准的诊断和分级后,结合现有的治疗方法,使MGD患者得到更加有效的治疗。


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