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演变

2017-03-13
王先生今年55歲,有高血壓病史,血中膽固醇值偏高。中秋佳節家族聚餐烤肉,酒酣耳熱兴致极高。第二天一早醒來發現右眼下方有一塊暗影,起先不以為然,但是過了兩天,這块暗影仍旧持续挡住視力。暗影不會隨著眼睛移動而飄動,只好去医院就診,醫生說這叫做“眼中风”。王先生回想自己曾有兩次眼白紅通通好像“兔宝宝”,也有幾次眼睛忽然一片漆黑,但是几分钟后又慢慢恢復視力。王先生自觉平日身體健壯,每次發作視力也都漸漸恢復,並沒有特別留意這次的暗影。由於工作繁忙,所以也沒有接受醫生的建議治疗高血壓及膽固醇的控制。“眼中风”后过了半年有天早上醒來要去上班,才發現右手右腳不能動,家人緊急送到醫院,診斷為“脑中风”。王先生很納悶,什麼是“眼中风”?“眼中风”會演變成“脑中风”嗎?
聽過肝病有三部曲,但是,腦中風竟然也有三部曲!尤其是三高族群的疾病控制不良,以及有不當的生活危險因子,就有可能演變成慢性疾病,並惡化出現第二部曲的眼睛症狀,例如“眼中风”;如果未察覺及時治療,就可能造成不可挽回的第三部曲“脑中风”。

  王先生的病例是很典型的“腦中風三部曲”(表一)。



首部曲是指中風危險族群的控制不良,如三高族群(血糖、血壓及膽固醇高)、血管硬化(如高齡者)、抽煙、喝酒、肥胖、缺乏運動及有中風家族史者。事實上現代人幾乎人人都會受到這些危險因子的波及,也往往因為現實生活的壓力與緊湊,使得危險因子很難好好控制。時間拖長演變成慢性,有些病患就會有第二部曲眼睛的症狀表現,這些症狀包括:

1.結膜下出血的紅眼症(圖一)。




2.短暫性缺氧發作:病患主訴感覺當時眼前像關窗簾一樣,從上到下一片漆黑,而數分鐘後視力漸漸恢復;


3.眼中風:病患最常見的主訴是無痛急速的視力下降,有時候睡個午覺醒來,就發現眼前一塊或整片看不見,而且數天仍不恢復。當有眼部症狀時,除非造成病患失明不可恢復,否則只有單眼受創,病人依舊四肢活動自如,往往忽視這種眼部的警訊,最終就會造成不可挽回的第三部曲-腦中風(图二)


為什麼要闡明眼部症狀在腦中風發生進展上所佔重要性呢?


1.就血管解剖位置關聯性而言:心臟經颈内动脉動將血液向上打入腦部,而颈内动脉至腦部的第一條分枝就是到眼睛的眼動脈(圖三)。也就是檢測眼部血管健康度及血液優質度,相當程度可以評估心臟打入腦部的血管系統功能是否正常的重要指標了。




2.就眼部特有功能而言:眼睛有獨特“自覺視力”功能,也就是病患能自己去感覺視力的變化,一旦心血管系統功能變差時,如血管管壁變厚、血流量不足或氧氣量不夠,血管內油脂或雜質變多時,這種變化一旦波及眼睛,這時雖然無痛,但是病患卻會有自覺性的視力變化感覺。這種眼睛視覺自我檢測的功能,不用抽血量血壓,這便是眼部視覺系統在心血管系統功能健康評估上,一個很獨特的表現方式。這就有如心臟到腦部的高速公路,眼睛是其第一個交流道,利用眼睛的偵測這條道路的車況就可以反應高速公路的路況(图四)。


臨床上眼中風的眼底表現又如何呢?眼底血管錯綜複雜,動脈靜脈交錯分佈,所以存在很多組織學上所稱的動靜脈交叉(A-V crossing) (圖五)。



這是眼底血管在其他器官找不到的動靜脈解剖關聯性。這些動靜脈交叉處,其外部包覆同一包膜,這會使血管相對穩固,但也會拉近動靜脈的相對距離,如果眼球受到擠壓,也容易使二者互相造成壓迫。由於動靜脈的血管管徑強度不同、流速不同,當靜脈壓迫動脈時,血壓並不會造成影響;可是當動脈壓迫靜脈,就容易造成靜脈血流不通暢,此時如果血壓高、血管硬化,就容易因血液不易流通,而造成靜脈出血(圖六)。


眼中風在動脈表現方面,往往是因血管栓塞而不是出血所造成的。這又可分成因自身血管硬化管徑變細,最終導致血管不通又稱「在地栓塞」(thrombosis),當然也有可能在血管硬化管壁變細時,由心臟或血管內來的膽固醇或鈣化物這些外來栓子(emboli),流到眼部動脈狹窄處,造成血管不通(圖七)。


這就稱為「外來栓塞」(embolism)(圖八)。


     由於血管硬化是老人家常見的血管變化,所以年紀也與中風一樣,是眼中風最主要的危險因子。近來由於飲食的精緻化及三高的年輕化,眼中風的發生年齡有下降趨勢,臨床上甚至看到高中生、大學生發生眼中風的病例(圖九)。


若發生眼中風,我常跟病患說:「一則以喜,一則以懼」。懼的是指眼中風也是屬於中風家族的一員,這就表示又多了一個腦中風的危險因子,產生腦中風的危險機率又提高了。而喜的是,眼睛有兩顆,不像腦部及心臟只有一顆,若有了出血或阻塞,馬上要住到加護病房,眼睛中風只會單眼,局部視力受限,病患應該正面思考:這是老天爺用來警告有這些危險因子的病患,必須加強積極性治療,否則將來再次眼中風(圖十)。


甚至罹患腦中風的機率就大增了。但眼部中風也有麻煩的一面,一般中風可以復健,但是眼部無法復健,筆者曾有病患眼中風後,每日自行按壓眼球,眼部按壓造成動靜脈交叉處,血壓及眼壓再次升高,更阻塞了靜脈的回流,結果病患又再次眼中風(圖十一)。


一般来讲,眼睛中風是不會演變成腦中風的,但由於眼睛中風也是心血管疾病的重要成員,這也代表心血管系統的不健康。當病患被診斷出眼中風,根據統計,五年內大約四個眼中風的病患會有一人腦中風。由於心血管疾病的危險因子,在不同器官是相類似的,所以有了眼中風,當可推斷該患者為腦中風疾病高危險群,那就要加強心血管疾病危險因子的篩檢與治療。事實上有眼中風的病患,約有2/3合併高血壓,1/3合併高膽固醇、1/10合併糖尿病,這時若診斷為眼中風,等於又加入了一項腦中風的危險罹患因子,這時更要積極控制血壓、血脂與血糖,否則等於又向腦中風更邁進一大步。


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