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微妙关系的解决

2017-03-09

肾上腺疾病为何会引起高血压?
      肾上腺的解剖结构分为皮质和髓质两部分。皮质的增生或肿瘤可表现为以醛固酮、皮质醇为代表的激素过度分泌,前者即原发性醛固酮增多症,后者即皮质醇增多症(又称为柯兴氏综合征),两者可引起水钠潴留、血容量增高、低钾血症、碱中毒,以及糖异生加速、蛋白合成下降、脂肪代谢异常等,从而导致包括高血压、水电解质紊乱、糖尿病、高血脂等在内的一系列全身疾病,甚至直接影响患者的外貌、精神状况及机体抗感染能力。  肾上腺髓质肿瘤即嗜铬细胞瘤,可引起以肾上腺素、去甲肾上腺素为代表的儿茶酚胺分泌过多,造成全身血管的收缩,导致发作性高血压、或持续性高血压阵发性加剧,发病时伴有突发的心悸、头痛、冷汗、面色苍白,血压可骤升至200mmHg、甚至300mmHg以上,特别是在受到情绪、外力、麻醉、手术刺激时,血压、心律心律(或心率)更易剧烈波动,极易导致心脑血管意外。因此,有人称嗜铬细胞瘤为人体的定时炸弹毫不为过。

什么是肾上腺微创手术?

    
 肾上腺微创手术即腹腔镜肾上腺手术,是近10余年来发展起来的一种外科技术,已逐渐替代传统的开放手术,成为肾上腺外科的金标准,通俗地讲,就是在患者腹部做3~4个长约0.5~1cm的小切口,通过这些小切口置入管状工作通道,通过这些管道用特制的手术器械在电视监视下完成肾上腺及其病灶的切除。该手术的彻底性、安全性与传统开放手术相同,同时由于切口小、电视监视下每一步操作都在手术组医生的直视下进行,加上内镜的放大作用,操作更加精准。因此腹腔镜肾上腺手术具有创伤小、术后恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、腹部切口疤痕小等特点。

手术前应做哪些检查和准备?



      肾上腺源性高血压与肾上腺病变引起的某些激素异常有关,因此与内分泌科疾病有着非常密切的联系。由于引起高血压的病因复杂、多样,病因不同治疗自然也不同,肾上腺源性高血压仅仅是其中的一类。因此,对于临床和影像学检查怀疑是肾上腺疾病引起高血压的患者,我们在门诊会根据具体情况给您做包括血电解质、肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇、甲氧基肾上腺素、去甲氧基肾上腺素以及相关生化和免疫检测,然后根据初筛结果推荐您到内分泌科进行更细致的评估和治疗。

其目的有三:
(1)明确肾上腺病变是否与高血压或其他代谢异常有直接的因果关系,判断手术的价值和可能结果;
(2)发现隐匿的亚临床内分泌活性的肿瘤。近年来,越来越多的仅表现为皮质醇节律紊乱亚临床皮质醇症、血钾正常的原发性醛固酮增多症、静止型的嗜铬细胞瘤被早期发现。早诊早治无疑将改善肾上腺源性高血压的预后。
(3)经过内科药物治疗,纠正水电解质酸碱平衡、控制血糖、改善负氮平衡状态;根据病情选用特异性的降压药物,将血压控制到正常或接近正常水平。这些措施将极大地减少术中意外风险的几率,有利于术后迅速恢复和降低术后并发症的机会。  

手术后可能的效果
对于肾上腺腺瘤或一侧肾上腺增生结节引起的醛固酮增多症,术后一般血钾均可恢复正常水平;血压的恢复取决于高血压病程的长短,高血压病史短的患者,血压恢复较快,可降至正常直至停用降压药物。高血压病史长、已造成外周血管或肾血管硬化者,血压恢复缓慢或无法恢复至正常水平,但多数患者高血压的程度会减轻,用药种类和剂量可减少,血压较术前容易控制。如血压一度正常或控制良好,之后再次复发或加重、或再次出现低钾等电解质代谢异常,需考虑另一侧肾上腺病变。

肾上腺腺瘤引起的皮质醇增多症手术效果良好,血压恢复同样取决于高血压病程的长短;肾上腺增生引起的皮质醇增多症术后应密切随访,一旦症状复发,经检查证实为对侧腺体增生所致,可考虑对侧腺体次全切除术。
嗜铬细胞瘤手术效果良好,血压可显著改善,很少出现剧烈波动,是否能完全恢复正常亦取决于高血压病程及心、肾等靶器官损害的程度。随访过程中如再次出现恶性高血压症状,应及时就诊复查。


术后有哪些注意事项?

1.购买合格的袖带式血压计,确切掌握测量血压的方法。
2.监测并记录血压(包括收缩压和舒张压)变化。如前文所述,部分患者术后血压恢复缓慢或无法降至正常水平,需要配合应用降压药物控制血压。监测血压变化对于了解手术效果、及时调整用药的种类、剂量、频次至为重要。
3.在医生指导下调整降压药,切勿随意增减、停用。如逐渐减量、停用药物后血压仍维持稳定,可完全停药。停药后仍需定期测量血压,以便及时发现肾上腺疾病复发、再发。
4.定期门诊随访。除了血压的调控外,门诊复查的内容随肾上腺疾病的不同而不同,甚至需要CT等影像学检查,其目的均是为了早期发现疾病的复发、再发、甚至转移。
醛固酮增多症患者复查内容:血电解质、血醛固酮、血管紧张素、血浆肾素活性水平,特别对于病理报告为肾上腺增生的患者有重要意义。
皮质醇增多症患者复查内容:血糖、电解质、血促肾上腺皮质激素(ACTH)、血皮质醇、24小时尿游离皮质醇等。另外,该类患者伤口愈合能力较差,易发生伤口、呼吸道等感染,应适当延长拆线时间,及时发现和处理感染病灶。
嗜铬细胞瘤患者复查内容:24小时尿VMA、血甲氧基肾上腺素、甲氧基去甲肾上腺素等。



什么情况下需要补充肾上腺皮质激素?

对于皮质醇增多症(即柯兴氏症)患者,由于对侧肾上腺功能被反馈性抑制出现功能性萎缩,当患侧肾上腺切除后,对侧腺体不足以维持正常的皮质激素水平。这些患者需要额外补充糖皮质激素类药物,即药物的替代疗法,否则将出现肾上腺功能不足的临床表现。


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