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眼中的世界可靠吗?

2017-03-06
计算机自动视野计的测量过程完全依赖于患者的主观反应,为了在检查过程中监视患者正确地应答,该仪器设置了各种程序,将心理物理学特点在一定程度上量化,用来辅助判断检查结果的真实性,称之为可靠性分析。1. 阳性捕捉实验(假阳性率) (Positive Catch Trial)又称为假阳性错误(Fasle Positive Errors,FP):指患者即使未看见视标仍然按下应答按钮即患者在不该出现应答时却有应答。Humphery视野计认为大于33%则检查结果不可靠。视野计在投射视标时会由于变换投射位置产生机械声响,这样病人可能会习惯于刺激点出现有节律而造成的一种预感,在实际没有看到视标时也按节律或者听到的机械嗒嗒声作出应答,造成仪器误认为患者看到了这一视标,做出错误的判断。为了避免这种错误干扰,电脑自动视野计设计了在检测中会有比例的出现无光点刺激的机械声,若病人给予回答即为一种假阳性反应,说明他没有看到视标也有应答(即按动应答按钮)。简而言之,就是不管有没看到视标,都按下应答按钮表示他看到了,就是出现假阳性错误。假阳性错误造成的是“假阴性”的视野结果,也就是说实际可能有缺损的位置在视野报告中显示为正常。

假阳性错误多见于对病情过分紧张和焦虑,或不理解检查过程,以及不合作的病人(例如儿童),常发生在检查的开始阶段。假阳性率>33%,则检测结果不可靠必须重做。

图1 假阳性错误示意图



2. 阴性捕捉实验(假阴性率)又称为假阴性错误(Fasle Negative Errors,FN:患者应该看的点却没有给予应答,简单地说就是该按的没有按。humphery视野计认为大于33%则结果不可靠。假阴性错误率过高反应了病人疲劳、疏忽或注意力不集中,得到的结果是“假阳性结果”,那些“暗点”并不是真正的暗点,而是患者应该看得到而未作出正确的应答所致。FN的视标仅呈现在阈值敏感度已经测出以及高于阈值9dB的检测位点上。青光眼患者常常出现较高假阴性率,但与患者是如何进行检测的行为无关,而更多的是由于青光眼缺损本身的的特点造成的。青光眼视野的阈值波动较大,可重复性明显低于正常人,而且在绝对暗点上无论出现多大亮度的视标患者也难以作出应答,这都会造成即使患者正确地做出了应答但FN仍然很高。这个结论在使用SITA策略时也被证实,在SITA检查中,FN检测视标仅在视野中相对正常的区域出现,但仍然会受到阈值波动的干扰。总之,从异常视野中所出现的高FN率中很难得出什么结论,其价值很有限,这时视野结果会显示FN率“N/A”,没有意义。Octopus视野计系列的可靠性参数(reliability factor, RF)标记在视野图的最下角,它将假阳性和假阴性试验结果合并一起来加以评价视野检测的可靠性,正常情况下RF<15,如果RF>15就要考虑视野检测的不可靠性。
 3. 固视丢失固视丢失率(fixation losses):电脑会自动随机抽查病人的固视情况,并以分数表示,分母是抽查的次数,分子是丢失的次数。一般大于20%则认为结果不可靠。自动视野计的固视监测是通过在假定的生理盲点位置投射 5% 的刺激来检查固视的情况(Heijl-Krakau法)。如果患者表示能看到投射在生理盲点位置的刺激视标时,表明患者并未注视正前方,仪器就会记录1次固视丢失。高固视丢失率提示可能受检者注意力分散或是根本没有中心注视功能,结果分析时要慎重。打印输出的固视丢失采用比率形式,如 “3/10”。第一个数表示出错数,第二个数表示仪器为检查每条错误发出刺激的次数。
4. 注视追踪记录(Gaze tracking record)患者的对固视点的注视情况可以通过它在整个视野检查过程中连续追踪固视位置,可精确到1~2度,并以向上的线条表示偏斜的程度,结果非常直观。同盲点检测相比可以节省时间,因为它不需要增加额外的投射点数量。

Humphrey视野计会在超出标准数据库使用的可靠性限制的数值后打印“XX”标记,表示可靠性明显降低。除了以上的可靠性参数外,Humphrey视野计的STATPAC打印输出还会提供可靠性分析信息“Low Test Reliability(测试不可靠)”和“Excessive High False Positives(假阳性过高) ”,前者表示存在过多固视丢失,后者表示过高的假阳性错误。

图2 (1)  标准固视稳定性,没有任何显著性的固视丢失

图2 (2)  固视基本稳定,除了检测中有四分之一的时间有固视不佳

图2 (3)  不可靠的固视。大量的固视丢失,检测后段还有固视追踪信号的消失 

图2  各种固视追踪记录


最后,强调一点,可靠性参数只是一个参考,由于学习效应、患者的心理物理学反应等影响,可靠性指标很好时也会有不准确的视野结果。有学者强调视野重复检查的必要性,在第二次重复检查时66%的异常值表现为正常,16%表现为临界值,采用不同评价标准后4%区域表现为异常。所以,重要的事情做三遍、三遍、三遍!可重复、可靠的视野结果才是有用的!

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