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后悔选择

2017-02-28

近日一内眦部红肿患者来门诊就诊,自诉因左眼内眦部肿物在外院手术。术后出现内眦的红、肿、痛,伴皮肤瘘口形成(见黄色箭头图一),在外院经抗感染治疗后好转。追问病史患者内眦肿物晨轻暮重,既往有流泪病史,根据既往经验怀疑是泪囊囊肿。随后的CT检查以及手术亦证实我们的怀疑。该患者为泪囊囊肿患者,当地医院按肿物摘除,残留的泪囊囊腔继发感染所致。

图一


泪囊囊肿是一种慢性泪囊炎。临床表现为泪囊区囊性包块,晨轻暮重,伴有流泪病史。泪道探通一般提示泪总管处阻塞,但是泪道冲洗时冲洗液能进入泪囊,泪囊内液体不能经泪小管排出泪囊。这样的临床特点提示在泪总管进入泪囊存在单向瓣膜。但是至1797年首次提出Rosenmuller瓣后,并未在解剖组织学上发现泪总管进入泪囊区存在单向瓣膜,仅在泪总管-泪囊区发现粘膜皱褶样结构。我们在临床上通过内窥镜观察泪囊鼻腔吻合术后患者发现,随着眼睑启闭,泪总管在泪囊开口处出现启闭现象。这一结果近期Hirohiko等亦有报道。


图二


那么我们在既往的解剖学研究中是否忽略了泪囊周围肌肉对泪总管进入泪囊结构的影响呢?我们对该区域也进行了解剖学研究发现,泪总管进入泪囊区存在粘膜皱褶,并且当泪囊周围肌肉收缩时,粘膜皱褶样结构关闭泪总管。当放松时,泪总管开口开放(见图二A/C为泪囊周围肌肉收缩状态,泪总管关闭。B/D为泪囊周围肌肉放松状态,泪总管开放)。组织学检查亦显示泪总管开口处粘膜皱褶可以完全遮盖泪总管。(图三、箭头显示粘膜皱褶,星星示泪囊,圆圈示泪总管)。因此,结合之前的临床体征以及内窥镜发现结果,我们认为粘液囊肿患者扩张的泪囊,类似解剖结果中泪囊周围肌肉收缩,出现泪总管关闭,积聚的粘液进一步使粘膜皱褶贴向泪囊壁。故泪道探通示阻塞,而冲洗时压力大于泪囊内,液体可以进入泪囊。而在DCR(鼻腔泪囊吻合术)术后,泪囊内压力减轻,类似解剖结果中周围肌肉放松,泪总管重新开放。这样的理论假设就可以解释我们泪囊粘液囊肿的所有临床特点,这一解释同样适用于急性泪囊炎的发病机制。


图三


因而,泪囊粘液囊肿患者的泪总管并没有阻塞,只是一种特殊的泪囊炎,而不是肿物。它的治疗应行EE-DCR手术使泪囊开放,泪囊内压力减低,泪总管就可开放,无须行手术摘除。但是正是有这样一种结构的存在,长时间粘液囊肿患者反复出现炎症的情况下,可出现粘膜皱褶与泪囊壁黏连而出现阻塞。因此,我们也呼吁泪囊粘液囊肿患者应尽早行DCR(鼻腔泪囊吻合术)手术,而不是摘除。



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