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望眼欲穿

2016-11-29

年近40岁的王先生这两天有些焦虑,原来他无意间发现自己的右眼有些突出,而且可以摸到右眼眶外上方有个肿块,硬硬的、不能移动,而且几天的功夫就眼见得长大了些。不放心的他去医院检查,拍了眼眶的片子后,眼科医生告诉他这是得了泪腺肿瘤,需要尽快手术治疗!王先生非常费解,什么是泪腺肿瘤?自己为何会得这种怪病?


首先,让我们来了解一下什么是泪腺。泪腺是由细管状腺和导管组成,它就是分泌泪液的器官。泪腺位于眼眶外上方泪腺窝里,分为上下两个部分:上部为眶部,也叫上泪腺,较大,形态很像杏仁,大约12mm×20mm;下部为睑部,也叫下泪腺,较小。泪腺有10-12条排泄管,泪液产生后就由这些排泄管排出。泪腺粘液性的实质中可见到腺管状组织,它是由两层上皮组织组成,内层上皮可分泌粘液物质,又可引起扁平上皮鳞状化生。外层细胞向粘液瘤样、纤维性或软骨样物质化生。从泪腺的腺泡或导管的上皮细胞发生腺瘤,又可惹起间质的各种变化,呈现复杂的组织改变。本文中所阐述的原发性泪腺肿瘤是眼眶肿瘤中发病率最高的肿瘤,约占眼眶肿瘤的20%~25%。大体上可分为上皮型和淋巴型两大类型。按其性质又可分为良性和恶性两类。良性肿瘤通常生长缓慢,一般无痛,可在眶缘外上角泪腺窝部位触及肿块,但不与皮肤相粘连,随着肿瘤的长大,可发生上睑下垂,眼球突向鼻下方,眼球运动受限,形成复视,睑裂闭合不全,引起角膜损害或感染。肿瘤进一步长大,可使眼球变形,产生屈光不正,视网膜出血,脉络膜脱离,影响到视神经时,视乳头水肿,视神经萎缩。压迫到眼神经时,眼部疼痛。如为恶性肿瘤,常伴有疼痛、头痛,耳前淋巴结肿胀,贫血,泪腺窝部骨质破坏等。


目前临床上较普遍的肿瘤类型有以下几种:1、泪腺多形性腺瘤旧称泪腺混合瘤。多见于年轻成年人,平均发病年龄在30~40岁之间,男性略多,一般单侧受累,发病缓慢。眼球受压向内下方移位,由于肿瘤生长缓慢,病人可无复视。触诊眶外上方可触及肿物,质中,边界清,光滑,不能推动,多无触痛,少数患者可有压痛或自发痛。肿瘤过大可继发眼球运动障碍、视力减退和眼底改变等。2、泪腺腺样囊性癌好发于30~40岁,女性较为多见,病程短,肿瘤生长较快,有明显疼痛及头痛,眶周和球结膜水肿,单侧性进行性眼球向前内下方突出,运动障碍,常有复视、上睑下垂和视力障碍。颞上方眶缘处可触摸到坚硬的肿块,常有压痛。可由泪腺多形性腺瘤转化而来。常为泪腺多形性腺瘤不全切除后复发,或泪腺区肿胀多年、近来短期内症状体征明显加重。肿瘤可向颅内或淋巴结转移。3、泪腺多形性腺癌发生率仅次于泪腺腺样囊性癌,男性发病稍多,平均发病年龄为52岁。一般由多形性腺瘤恶变而来。患者多表现为单侧眶外上方固定肿块形状欠规则,边界不清,缓慢进行性的眼球突出和下移位,上睑肿胀或下垂,少有疼痛和病情突然加重。自发疼痛或压痛、肿瘤突然快速生长及骨侵蚀是提示肿瘤为恶性的重要信息。4、泪腺导管囊肿主要发生于青年或中年人,多表现为单侧上睑无痛性肿胀,查体可见外上方穹窿结膜无痛性囊性肿块,表面呈蓝紫色,可透光,通常不伴压痛。肿物生长缓慢,如囊肿较小且无症状可观察。

泪腺肿瘤术前应做的检查包括:眼底检查有时可见视乳头水肿,静脉充盈及视网膜皱褶。眼部A/B超多可显示为泪腺窝内占位性病变,通过标准化A超的显示入、出肿瘤波峰的高低、内回声、声衰减情况可初步判断肿瘤的良、恶性。CT检查一般可见泪腺部位局限性扩大,骨质吸收或全眼眶扩大,有无骨壁变薄或骨质破坏。


泪腺肿瘤复发率高,主要原因是术前局部活检、穿刺损伤包膜,或瘤体没有一次性完全切除,致肿瘤细胞种植或扩散。

因此,初次手术操作十分重要, 最好的治疗方法是完整的一次性整体切除肿瘤,包括完整的假包膜,可有效避免复发和恶变。肿瘤周围的正常泪腺也应一并切除,这样可以减少因肿瘤穿破假包膜形成肿瘤细胞种植的危险。肿瘤的假包膜虽薄,但却是组织肿瘤细胞蔓延至正常泪腺或眶软组织的有效屏障。由于肿瘤的假包膜常与周围骨膜融合在一起,故术中应将骨膜一并切除,可减少复发。复发的肿瘤有些就诊早,范围小的可行扩大的局部切除,即将肿瘤周围的软组织甚至肌肉一并切除。复发性多形性腺瘤可以侵犯骨质,造成严重的骨破坏或骨增生,此时切除的范围应包括泪腺窝的骨壁。随着术前诊断技术和手术技巧的提高,多形性腺瘤完整手术切除后几乎不再复发。术后上睑下垂的概率也较前有所下降。复发性多形性腺瘤、多形性腺癌术后应补充放射治疗40~60Gy可减少再次复发。腺样囊性癌术后对传统的静脉化疗作用甚微。近年来开展的动脉介入化疗方法,术后病理证实肿瘤细胞发生了大面积坏死,该方法的有效性和安全性将得到进一步评价,也为我们提供了新的治疗手段。


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