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不同类型干眼的治疗原则

2015-06-17

杨文照    

 

 

在不同类型干眼的治疗中,单一治疗手段效果有限,多针对发病过程的多因素性,综合采用上述不同的治疗措施。

【蒸发过强型干眼】

蒸发过强型干眼主要由于脂质层质或量的异常而引起,如睑板腺功能障碍、睑炎、睑缘炎等,眼睑的缺损或异常引起蒸发增加等,荧屏终端综合征(video-digital termination syndrome)患者瞬目次数减少,蒸发多;睑裂大,暴露多,也可归为这一类干眼。

在治疗蒸发过强性干眼中,正确的诊断、发现病因十分重要,如对于暴露引起的干眼,应采取措施减少暴露,轻症补充人工泪液、睡前涂眼膏,如仍无效,则要考虑睑缘缝合手术。角膜接触镜所致的干眼常因为角膜敏感性降低,瞬目次数减少所致,补充人工泪液及停戴接触镜可达到治疗效果。MGD是蒸发过强性干眼最主要的原因,以下主要讨论此病的治疗。MGD是一类由多种原因引起的疾病,其病因大致可分为睑板腺分泌不足和分泌充足但排出障碍两种。MGD的治疗包括一系列综合的措施[1]

(1)眼睑清洁:包括热敷、按摩和清洁。首先用热毛巾热敷眼睑5-10分钟,使温度高于睑板腺脂质的熔点以利于脂质的流动,也可应用特殊的红外线进行照射。然后进行眼睑按摩,其目的为促进腺体内分泌物的排出,操作时用手指在睑缘作旋转的动作。清洁睑缘十分重要,方法为用一棉签沾少许婴儿香波沿睑缘进行擦洗,为减小刺激,应选用刺激性小的清洁液,也可以用NaHCO3溶液代替香波进行擦洗,这对伴有搔痒症状的患者特别合适。睑缘的热敷、按摩和清洁应早晚各一次,一个疗程为三个月,同时应配合全身及局部的药物治疗。

(2)口服抗生素:应用的抗生素有四环素250mg口服,1天4次;或强力霉素50mg口服,1天2次。这两种药物为亲脂性药物,可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸的合成。四环素可减少胆固醇酯的生成,而胆固醇酯是睑缘炎发生的必要因素。试用时应向患者说明此药需连续服用数周才起效,而且需连续服用数月。此药应用的同时应注意眼睑的清洁,否则影响治疗效果。此外,还应注意药物副作用及与其它药物的配伍禁忌,8岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女慎用。

(3)局部药物的应用:局部应用的药物包括抗生素眼液、激素眼液、人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物。应根据引起睑缘炎及慢性睑板腺炎症的致病菌种类选择敏感的抗生素滴眼液。对于眼表面炎症较重者应局部应用皮质类固醇激素,但不宜长期应用,炎症减轻后即停药。有泪膜异常,出现干眼症状及角膜荧光素染色等异常,应同时应用人工泪液,应用人工泪液的目的是冲洗眼表面的炎症产物,对于炎症严重者宜使用不含保存剂的人工泪液,对于需要长期滴人工泪液且每天滴用次数较多的患者应选择泪小点栓子植入。晚上可在下睑内涂眼膏。如伴有皮肤病,治疗相关皮肤病也十分必要。

(4)减少蒸发:佩戴湿房镜或干眼眼镜可降低蒸发率,缓解眼干的程度,由于此治疗方法无创,可优先应用。

(5)脂质替代治疗:在睑板腺脂质分泌不足患者,进行脂质的替代治疗可能有效,目前尚无理想的药物。

(6)雄激素的应用:一些研究报导全身和局部补充雄激素治疗MGD获得良好效果,但其具体作用机制仍有待于研究。

【水液缺乏型干眼】

 水液性泪液不足性干眼(ATD)主要由于各种原因导致泪膜中水液层缺乏而引起的干眼,此类患者除了有明确的眼干燥症状外,检查还发现泪液分泌不足,如泪河窄,Schirmer试验减小,BUT缩短,以及眼表面的损害(虎红或荧光素染色阳性)。对此类患者治疗的主要方法为:

(1)人工泪液:根据患者的需要局部应用人工泪液。

(2)保存泪液:对于需要长期滴人工泪液且每天滴用次数较多(3次以上)的患者应选择泪小点栓子植入;佩戴湿房镜或干眼眼镜可降低蒸发率。

(3)激素及免疫抑制剂:对于有眼表面炎症患者应根据眼表面炎症的严重程度应用激素或免疫抑制剂,一旦炎症控制后应及时停用激素或免疫抑制剂。

(4)刺激泪液分泌:对于局部人工泪液及泪小点栓子植入效果不佳患者可使用刺激泪液分泌的药物。

(5)自家血清的应用:对于常规药物治疗无效而角膜上皮愈合不佳的患者应选用自家血清治疗。

(6)相关全身疾病的治疗:如患者同时伴有全身性疾病,应根据患者全身疾病与相应的专科联合治疗。

(7)手术治疗:对于所有的保守治疗无效的严重ATD患者可行颌下腺移植治疗。

【粘蛋白缺乏型干眼】

主要为眼表上皮细胞受损而引起,包括眼表面的化学伤、热烧伤,角膜缘功能障碍。在化学伤中,一些患者的泪液量正常,如Schirmer试验在20mm以上,但这些患者仍发生角膜上皮的问题,主要是由于粘蛋白缺乏引起。

轻者则局部应用不含保存剂的人工泪液,并行泪小点栓子植入,眼表面有炎症者则应用激素及免疫抑制剂。严重者则需要用手术方法恢复眼表面的正常解剖结构和功能,手术包括角膜缘干细胞移植,羊膜移植及眼表面重建等。手术后应使用不含保存剂的人工泪液。

【泪液动力学异常型干眼】

由泪液的动力学异常引起,包括瞬目异常,泪液排出延缓,结膜松弛引起的眼表炎症而导致动力学异常等。

(1)人工泪液:主要是冲洗眼表面的炎症产物。

(2)激素及免疫抑制剂:泪液的动力学异常型干眼均会引起眼表面炎症,应根据眼表面炎症的严重程度应用激素或免疫抑制剂,一旦炎症控制后应及时停用激素或免疫抑制剂。

(3)相关全身疾病的治疗:如眨眼频率异常应与相应专科协同治疗。

(4)手术治疗:对于因结膜松弛而引起的严重泪液动力学异常性干眼患者,如药物治疗无效,则需要进行结膜切除加羊膜移植手术,使松弛的结膜贴附眼球表面。

【混合型干眼】

以上两种或两种以上原因所引起的干眼,此种类型干眼是临床最常见的类型,治疗应按以下的方法逐步进行。

(1)人工泪液;

(2)保存泪液:对于需要长期滴人工泪液且每天滴用次数较多(3次以上)的患者应选择泪小点栓子植入;佩戴湿房镜或干眼眼镜可帮助降低蒸发率。

(3)激素及免疫抑制剂:对于有眼表面炎症患者应根据眼表面炎症的严重程度应用激素或免疫抑制剂,一旦炎症控制后应及时停用激素或免疫抑制剂。

(4)刺激泪液分泌;

(5)自家血清的应用;

(6)相关全身疾病的治疗;

(7)性激素;

(8)手术治疗:对严重ATD患者可行颌下腺移植;

【与Sjogren’s综合征相关疾病的治疗】

对于全身疾病引起的干眼患者,应对其全身疾病进行治疗,如Sjogren’s综合征常伴有以下自身免疫性疾病,如发现患者有相关症状应建议患者联合内外科或皮肤科进行治疗。这些自身免疫性疾病包括:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、多发性结节性动脉炎、甲状腺炎、慢性肝胆管硬化、血小板减少性紫癜、高丙种球蛋白血症、巨球蛋白血症、雷诺氏现象、进行性系统性硬化、皮肌炎、间质性肾炎等。

随着干眼发病机制的认识逐渐深入,新的药物出现,今后对于干眼的治疗将由目前以对症治疗为主发展到对因治疗,针对干眼的发病机制和各种类型干眼症共同的致病环节进行治疗将是干眼症治疗的一个重要的发展方向。

 

眼表和泪膜的解剖及生理特性

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